1) Test av alle med symptomer på covid-19

FHI anbefaler at alle personer med symptomer på covid-19 bør testes raskest mulig.

Dette inkluderer alle med nyoppstått luftveisinfeksjon eller andre symptomer på covid-19 (feber, hoste, tungpustethet, tap av smak- eller luktesans, sår hals, eller sykdomsfølelse).

For beboere i sykehjem bør det være særlig lav terskel for å mistenke covid-19.

Barn under 10 år med kun lette symptomer på luftveisinfeksjon kan se an symptomene hjemme et par dager før testing. Barn med rennende nese som eneste symptom, som ellers er i god allmenntilstand uten andre tegn på nyoppstått luftveisinfeksjon, behøver ikke å holdes hjemme eller testes.

Alle som testes bør holde seg hjemme til negativt prøvesvar foreligger OG de er blitt symptomfri.

 

2) Test av asymptomatiske som har vært utsatt for smitte av covid-19 

Alle som har en kjent eksponering for covid-19-smitte de siste 10 dagene (nærkontakter, innreisende fra område med høy forekomst land eller annen kjent eksponering for bekreftete tilfeller), har indikasjon for å bli testet, selv om de ikke har symptomer. Dette inkluderer følgende grupper:

• «Husstandsmedlemmer og tilsvarende nærkontakter» som er ilagt karantene. Disse kan testes for å fremskynde videre smittesporing, men prøvesvaret vil ikke påvirke tid i karantene. Foreslått prøvetidspunkt for å fange de fleste; dag 5-7.
• «Andre nærkontakter» som testes for å forkorte karantene. Disse skal testes så snart som mulig, fortrinnsvis på dag 3 etter siste eksponering, og deretter minst 48 timer etter første test, gjerne på dag 7. De er da i karantene fram til første svar foreligger og fritidskarantene fram til andre svar foreligger.
• Ved påvist smitte i sykehjem, bør alle ansatte og beboere på berørte enheter testes.
• Personer som ankommer Norge fra områder eller land med høyere forekomst av covid-19. Land som har høyere forekomst er for eksempel “røde” land. Disse kan testes for å påskynde videre smittesporing, men prøvesvaret vil ikke påvirke eventuell tid i karantene.

 

3) Test av andre etter vurdering av lege

I enkelte situasjoner bør personer testes selv om de verken har symptomer på covid-19 eller har en kjent eksponering for sykdommen.Dette inkluderer følgende grupper:

• Ansatte i helsevesenet, inkl. nyansatte og vikarer, med pasientnært arbeid som i løpet av siste 10 dager har vært på reise utenom Norge, bør testes og ikke ha pasientnært arbeide før negativt prøvesvar foreligger.
• Før nye beboere flytter inn i sykehjem kan testing være aktuelt og testing anbefales hvis sykehjemsbeboeren har vært på reise utenfor Norge
• Før visse opphold eller prosedyrer i sykehus kan testing være aktuelt. Sykehusene lager selv rutiner for dette.
• Kommuneoverlegen kan i enkelte tilfeller vurdere at det er indikasjon for testing før innflytting /start i særlig tette bomiljøer eller arbeidsplasser med høy risiko for smitteutbrudd, f.eks. ankomstsenter, militærleir, slakteri og fengsel.
• Deltakere i forskningsprosjekter.

4) Andre som ønsker test

Øvrige personer, som ønsker test men som ikke har symptomer og ikke mistenker at de er smittet, kan også testes hvis det er kapasitet til det. Testen vil da vanligvis ikke dekkes av det offentlige. Dette kan for eksempel gjelde helseattester.

På FHI siden står også en anbefalt prioriteringsrekkefølge ved manglende testkapasitet

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/testkriterier/?term=&h=1

PCR-testen for covid-19 er en god test med svært høy spesifisitet og god sensitivitet. Det anslås at den kliniske spesifisiteten er så høy som 99,9 % og at den kliniske sensitiviteten er rundt 80 %. I de aller fleste tilfeller kan man stole på prøvesvaret. Ingen test er likevel helt sikker, og svaret må tolkes i lys av hvor sannsynlig det i utgangspunktet er at en person er smittet.

Dersom testresultatet er negativt, og det fortsatt er sterk klinisk mistanke om covid-19, bør man reteste.

Dersom testresultatet er positivt, personen ikke er nærkontakt, smittetrykket i samfunnet er lavt og personen er asymptomatisk, bør man reteste så raskt som mulig for å bekrefte/avkrefte prøvesvar.

Ved kjent gjennomgått infeksjon de siste månedene må et positivt PCR-prøvesvar tolkes med forsiktighet. Dette er fordi det ved PCR kan påvises ikke-infeksiøse virusrester (ikke-replikerbart RNA) i lang tid (opptil to-tre måneder) etter at personen ikke lenger er smittsom.

Positive prøvesvar fra asymptomatiske personer

En asymptomatisk person som IKKE har vært smitteutsatt, har i utgangspunktet svært lav sannsynlighet for å være smittet. Et positivt svar bør da så raskt som mulig bekreftes/avkreftes ved en ny prøve. En ny test vil øke positiv prediktiv verdi betydelig. Mens svaret på den bekreftende prøven avventes, bør man forholde seg som om den var positiv.

• Ved nytt positivt svar (og personen fortsatt ikke har symptomer), kan man gå ut fra at det er et sant positivt svar. Man kan regne med under 2 falske positive per 100 sanne positive.
• Ved negativt svar på den bekreftende prøven er det, på grunn av den lave utgangssannsynligheten for positivt svar, overveiende sannsynlig at det er det negative prøvesvaret som er riktig. Konklusjonen blir derfor at svaret er negativt, og ytterligere test er ikke nødvendig så lenge personen forblir asymptomatisk.

Dersom prøvesvaret er positivt hos en asymptomatisk person som har vært smitteutsatt siste 10 dager, er det mest sannsynlig at svaret er sant positivt.

Negative prøvesvar fra symptomatiske personer

Sannsynligheten for en falsk negativ test bør vurderes ut ifra om personen er kjent nærkontakt, den kliniske mistanken, tid siden symptomdebut og andre testresultater som CT-thorax.

• Ved sterk mistanke om covid-19 hos person med negativt prøvesvar, bør personen retestes. Ved en pretest sannsynlighet for smitte på 30 prosent, vil en ny test minske sannsynligheten for falskt negativt prøvesvar fra 8 prosent til 1,7 prosent (ved 80 prosent sensitivitet på PCR test).
• Prøve fra andre lokalisasjoner som BAL, spytt, bør vurderes ut ifra klinikk.

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/testkriterier/?term=&h=1

FHI har publisert et nytt flytskjema for testing av barn og råd til foreldre, se her

Ved feber og hoste bør barnet testes for covid-19. Ved kun lette luftveissymptomer uten feber, kan tilstanden ses an hjemme i inntil 2 dager. Ved ingen bedring, anbefales testing av barnet. Ved rask bedring, kan barnet tilbake på skole eller barnehage uten test. Dette gjelder selv om barnet fortsatt har noe restsymptomer som rennende nese (uansett farge og tykkelse på snørret) eller noe hoste. Slike symptomer er vanlig i tiden etter en luftveisinfeksjon hos mindre barn.

Så lenge restsymptomene kan knyttes til en gjennomgått infeksjon, og ikke er nyoppståtte eller økende, kan barnet komme tilbake i barnehage/skole når allmenntilstanden er god eller tilbake til normalt for dette barnet.

Dersom barnet er testet skal svaret på prøven foreligge før barnet kan komme tilbake til barnehage/skole.

Hovedregelen er at den som venter på prøvesvar skal holde seg hjemme til prøvesvaret foreligger. Hustandsmedlemmene behøver ikke å være i karantene, heller ikke husstandsmedlemmer som jobber i helsetjenesten.

Det er to unntak fra hovedregelen:

• Asymptomatiske som ikke har vært utsatt for smitte, men som likevel testes, behøver ikke være hjemme i påvente av prøvesvar.
• Nærkontakt(er) som har vært svært utsatt for smitte (husstandsmedlem eller tilsvarende nære), som har symptomer forenlig med covid-19, OG som man ikke får testet/at det tar lang tid før prøvesvaret foreligger, kan behandles som «sannsynlig covid-19» i påvente av prøvesvar. Det innebærer at den syke isoleres og husstandsmedlemmer og tilsvarende nære kontakter er i karantene fram til prøvesvar foreligger.

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/testkriterier/?term=&h=1

Helsepersonell og deres arbeidsgivere bør utvise ekstra varsomhet i forbindelse med utenlandsreiser og besøk fra utlandet.

Her er rådene som bør følges:

• Ansatte i helsetjenesten som velger å reise til «grønne land» utenom Norden, bør testes etter hjemkomst og før de har nær kontakt med pasienter eller brukere. De bør også ha en særlig årvåkenhet ved eventuelle symptomer. For øvrig vises det til faglige råd på FHIs nettsider.
• Ansatte som mottar besøk i sitt hjem fra karantenepliktige land, bør være særlig oppmerksom på smittefare. Personellet bør ha en dialog med sin arbeidsgiver om besøket i forkant, slik at det kan tas nødvendige forholdsregler for å unngå økt risiko for overføring av smitte.

Arbeidsgiver bør ha et system for å kartlegge om ansatte og vikarer som har pasientnært arbeid, har vært eksponert for SARS-CoV-2 eller vært på utenlandsreise siste 10 dager.

Ansatte i helsetjenesten i pasientnært arbeid som har vært i «grønne» områder utenfor Norge anbefales ikke å jobbe før de har en negativ test for SARS-CoV-2, mens testing kan vurderes lokalt for ansatte uten pasientnært arbeid.

Pårørende eller andre som siste 10 dager har vært på reise til eller oppholdt seg i regioner og land utenfor Norge som ikke er omfattet av karanteneplikt (“grønne områder”), bør ikke komme på besøk til helseinstitusjoner før 10 dager etter hjemkomst. Beboere som har vært i «grønne» områder skal også disse testes for SARS-coV-2 og oppholde seg på enerom til negativt svar foreligger.

Legeforeningen har skrevet råd til ansatte som skal/har vært på utenlandsreise:

https://www.legeforeningen.no/nyheter/2020/Rad-om-ansattes-utenlandsreiser/

Mistenkt covid-19

Med mistenkt tilfelle av covid-19 menes en person som fyller følgende kliniske kriterier: akutt luftveisinfeksjon og ett eller flere av følgende symptomer; feber, hoste, tungpustethet, tap av smak- eller luktesans, eller vurdert av lege som mistenkt covid-19.

• Fakta om viruset og sjukdommen; symptom og sjukdom

Sannsynlig covid-19

Nærkontakt til bekreftet tilfelle av covid-19 som fyller kliniske kriterier på covid-19.

Kategorien benyttes kun når det ikke er mulig å gjennomføre testing, eller testsvaret er forsinket og sannsynligheten for smitte er stor.

Et sannsynlig tilfelle bør isoleres tilsvarende et bekreftet tilfelle. Husstandsmedlemmer og tilsvarende bør settes i karantene, men det er ikke nødvendig med smitteoppsporing av andre nærkontakter.

Bekreftet covid-19

Med bekreftet tilfelle menes personer som har fått påvist covid-19 ved PCR-test.

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/definisjoner-av-mistenkte-og-bekreftede-tilfeller-med-koronavirus-coronavir/

Hjemmeisolering gjelder for de som har bekreftet eller sannsynlig covid-19, men som ikke er så syke at de trenger behandling på sykehus.

• Definisjoner av tilfelle og nærkontakt

Nærmere beskrivelse av hvordan hjemmeisolering gjennomføres, med råd til pasienten, finnes på siden for avstand, karantene og isolering.

Hjemmeisolering er kun aktuelt når boforholdene egner seg i forhold til smittevern og medisinsk oppfølging. For hver pasient bør helsetjenesten legge en plan for oppfølging av pasienten. Hensikten er å sikre at:

• pasienten får nødvendig praktisk bistand
• eventuell forverring fanges opp
• pasienten klarer å etterleve tiltakene

I de fleste tilfeller, og alltid når det gjelder pasienter i risikogruppen, bør daglig kontakt tilstrebes. Både telefonisk/digital kontakt og hjemmebesøk kan være aktuelt. Pasienten må få beskjed om hvem de skal ringe ved forverring av symptomer.

Helsepersonell som skal inn til, eller behandle hjemmesisolerte pasienter  eller deres husstandsmedlemmer, skal følge anbefalte smitteverntiltak, inklusive bruk av personlig beskyttelsesutstyr.

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/hjemmekarantene-og-hjemmeisolering-i-forbindelse-med-covid-19/?term=&h=1

For personer som har fått påvist SARS-CoV-2 gjelder følgende anbefalinger for opphevelse av isolasjon:

Pasienter som er innlagt i helseinstitusjon, kan avslutte isoleringen når:

• pasienten er symptomfri*

og

• det foreligger to negative RT-PCR testresultater for SARS-CoV-2 med minimum 24 timers mellomrom etter symptomfrihet.

eller

• det er gått 7 døgn etter symptomfrihet.

Pasienter som er hjemmeisolerte, kan avslutte isoleringen når:

• pasienten er symptomfri*

og

• det er gått 3 døgn etter symptomfrihet

og

• det er gått minst 8 døgn etter symptomdebut (14 døgn for alvorlig immunsupprimerte, se Risikogrupper og deres pårørende)

Isolasjonen oppheves også i de tilfellene der andre i samme husstand fortsatt er i isolasjon eller karantene.

I tillegg anbefales det, som en ekstra sikkerhet, at helsearbeidere bruker kirurgisk munnbind mens de jobber direkte med pasienter i risikogrupper inntil det er gått 14 dager fra symptomstart.

Asymptomatiske som har testet positivt, kan avslutte hjemmeisoleringen når:

• det er gått 10 dager etter prøvetakingsdatoen som ga positiv test.

Asymtpomatiske som tester positivt kan være presymptomatiske, ha et reelt asymptomatisk forløp, eller de kan ha gjennomgått sykdommen for lenge siden. Dersom de utvikler symptomer skal de være isolert i minst 3 dager etter symptomfrihet og minst 8 dager fra symptomdebut.

Når regnes pasienten som symptomfri?

Pasienten regnes som symptomfri når vedkommende er tilbake i sin habituelle normaltilstand eller ikke lenger har de aktuelle symptomene.

Tap av smak- og luktesans kan vedvare over tid og tillegges ikke vekt ved avisolering.

Dersom langvarig uttalt tørrhoste eller lignende lette plager er eneste gjenstående symptom, kan isolasjonstiltak oppheves etter en individuell vurdering, og alltid etter 21 dager fra sykdomsstart.

Hva hvis man finner positiv PCR hos person som er avisolert?

Pasienter med covid-19 er aller mest smittsomme rett før og en kort stund etter symptomdebut. Flere studier har fulgt pasienter i sykdomsforløpet, og man ser at virusmengden fra luftveiene avtar gradvis.

Påvisning av SARS-CoV-2 ved PCR i sykdomsforløpet kan ikke knyttes direkte til smittsomhet, og PCR kan forbli positiv lenge etter at infeksjon er overstått, på grunn av langvarig utskillelse av resterende viralt RNA. Det er komplisert å dyrke virus, og denne metodikken er ikke etablert i rutinen i Norge.

Dersom en person får luftveissymptomer etter avisolering, og det er tatt en ny PCR som er positiv, kan man derfor ikke si at dette er et tilbakefall av covid-19. I slike situasjoner er det viktig å vurdere om det kan være andre årsaker til pasientens symptomer. For personer med normalt immunsystem kan man, basert på tidligere funn, gå ut fra at symptomene skyldes noe annet. Personer med alvorlig immunsvikt vil kunne bruke lang tid på å bekjempe infeksjonen.

Alle med luftveisinfeksjon skal uansett holde seg hjemme.

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/opphevelse-av-isolasjon/

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/avstand-karantene-og-isolering/

Teksten i disse rådene er nylig endret. Noen har også spurt om hvordan god allmenntilstand defineres, FHI skriver at dette er når du føler deg frisk og er feberfri.

Kunnskapen vi har så langt tyder på at man er mest smittsom i dagene rett før og rett etter symptomene starter. Når symptomene forsvinner blir man raskt mindre smittsom. FHI presiserer at man ved negativ test kan gå tilbake på jobb/skole ved god allmenntilstand, selv om det fortsatt er noen symptomer på luftveisinfeksjon.

Personer som kan være fysisk til stede:
– Personer som ikke har symptomer på sykdom
– Ansatte, brukere og andre som har gjennomgått luftveisinfeksjon, så lenge de har god allmenntilstand (det vil si at du føler deg frisk og er feberfri) og har negativ test for covid-19

Personer som ikke kan være fysisk til stede:
– Personer som har symptomer på luftveisinfeksjon, selv ved milde symptomer. Disse personene bør testes for covid-19
– Personer som er i karantene og isolasjon.
– Det er viktig at virksomheten kommuniserer dette til ansatte, besøkende, kunder og andre.

Kilde: Covid-19 nyhetsbrev 16.9.20

Norsk barnelegeforening har i samråd med Folkehelseinstituttet utarbeidet en oversikt over ulike diagnoser hos barn og unge som har kroniske sykdommer og gitt anbefalinger om hvordan de skal forholde seg til barnehageåpning.  Norsk barnelegeforening mener at de aller fleste barn med kroniske sykdommer kan og bør gå i barnehage og skole.

Veilederen ligger på Norsk barnelegeforenings nettsider. Utdanningsdirektoratet har også publisert en veileder generelt for skoler og barnehager.

«Barn og unge har så langt ikke vist å ha risiko for alvorlig forløp av covid-19. Kunnskapsgrunnlaget er imidlertid begrenset, og det kan derfor være barn og unge som bør unngå oppmøte i barnehage eller skole for å minske smitterisiko. Hvilke barn dette gjelder, bør avklares i samråd mellom barnas foresatte og behandlende lege.»

Norsk barnelegeforening og Folkehelseinstituttet vurderer at det kan være enkelte grupper av barn hvor tilrettelagt undervisning i hjemmet kan tilbys ut fra et føre-var-prinsipp. Dette vil være de samme barna som ellers får råd om at de har risiko for alvorlig forløp av luftveisinfeksjoner, og ikke de samme risikogruppene som er observert for voksne med covid-19. Det er også viktig å understreke at disse skal få tilbud om tilrettelagt undervisning i hjemmet, men kan likevel velge å møte i barnehagen og på skolen.

Barn og unge som har kroniske sykdommer, men som kan møte i barnehage og skole som vanlig:

• Barn og unge med diabetes
• Barn og unge med velkontrollert astma
• Barn og unge med allergi
• Barn og unge med epilepsi
• Barn og unge med Downs syndrom
• Barn og unge med hjertefeil uten hjertesvikt
• Barn og unge med autoimmune sykdommer som bruker immundempende behandling og har stabil sykdom
• Tidligere premature barn uten betydelig lungesykdom

Barn og unge som har kroniske sykdommer, men hvor det individuelt kan vurderes om det er grunnlag for at barnet/ungdommen skal holdes hjemme og få tilrettelagt undervisning fra skolen er listet nedenfor (1-8). I tillegg har de enkelte interessegruppene utarbeidet dokumenter med mer detaljering som også ligger på pedweb.no. Slik tilrettelegging skal være frivillig og vurdert i et helhetlig perspektiv hvor nytten av tilrettelagt undervisning hjemme skal være større enn ulempene disse barna får ved å miste viktig sosial og faglig utvikling:

• Barn og unge som er organtransplanterte.
• Barn og unge som er benmargstransplanterte siste 12 måneder (inkludert barn som har fått CAR-T og søsken som skal være stamcelledonor siste 28 dager før donasjon).
• Barn og unge som er i aktiv kreftbehandling: Barnehagebarn anbefales ikke å gå i barnehage,  Skolebarn: Alle som får intravenøs cellegiftbehandling, særlig i perioden mellom cellegiftkurer hvor immunforsvaret er på det laveste nivået samt barn med leukemi på peroral vedlikeholdsbehandling.
• Barn og unge med alvorlig hjertesykdom: behandles for pulmonal hypertensjon eller hjertesvikt, med fontan sirkulasjon (palliativ sirkulasjon med ettkammer-hjerte) eller med ikke-opererte alvorlige hjertefeil.
• Barn og unge med alvorlig lungesykdom og/eller har betydelig redusert lungekapasitet: interstitielle lungesykdommer, alvorlig astma som behandles med systemiske steroider eller har mer enn 3 innleggelser siste år, cystisk fibrose, trakeostomi eller nevromuskulær sykdom med behov for respirasjonsstøtte. Tidligere premature barn med alvorlig lungesykdom må vurderes individuelt.
• Barn og unge med diagnostisert alvorlig, medfødt sykdom i immunforsvaret i ustabil fase som gjør dem særlig utsatt for alvorlige luftveisinfeksjoner.
• Barn og unge på immundempende medisin og aktiv kronisk sykdom (inkluderer barn med nefrotisk syndrom som ikke er i remisjon).
• Det kan gjelde enkelte andre barn med alvorlige diagnoser som ikke er nevnt her. I slike tilfeller må behov for tilrettelagt undervisning avklares med behandlende barnelege (dette kan for eksempel gjelde barn og unge med sigdcelleanemi og andre sjeldne sykdommer).

Les mer på nettsiden til barnelegeforeningen. 

Som hovedregel er det ikke grunnlag for at søsken til disse barna/ungdommene skal holdes hjemme. Et viktig unntak er søsken som skal være benmargsdonor for husstandsmedlemmer (siste 28 dager før donasjon).

Videre står det følgende i veiledningen:

Om foresatte:

Foresatte som er i risikogruppe kan kontakte egen lege for å vurdere behov for tilrettelegging av barnehagetilbudet for ytterligere å begrense smitterisiko til hjemmet. For barn med foresatte (andre i husholdningen) i risikogruppe, bør det opprettes dialog mellom barnehagen og foresatte om det er mulig å tilrettelegge. Mulige tiltak kan for eksempel være at barnet kun møter i barnehage i utetiden eller at det opprettes små grupper rundt det ene barnet (2-3 barn). I slike tilfeller skal også andre faktorer som er viktige for barns behov tas med i betraktning

Om ansatte:

Basert på informasjon om utbruddet så langt fra Kina, Italia, Storbritannia, USA og Norge, er det særlig eldre personer (over 65 år) som har høyere risiko for alvorlig sykdom med det nye koronaviruset, spesielt dersom de i tillegg har underliggende kronisk sykdom. I tillegg kan voksne personer, særlig de over 50 år, med kroniske sykdommer som hjerte-karsykdom (inkludert høyt blodtrykk) og diabetes ha noe høyere risiko for alvorlig forløp av covid-19. Ansatte som tilhører grupper med høyere risiko for alvorlig forløp av covid-19 bør vurderes individuelt i forhold til tilrettelagt arbeid. Ansatte dette er aktuelt for, må ha legeerklæring.

Det er ikke vist at gravide kvinner har høyere risiko for alvorlig sykdom av covid-19 og det er heller ikke grunnlag for å mistenke at infeksjon kan gi risiko for fosterskade. Folke-helseinstituttet anbefaler at gravide kvinner som har kronisk sykdom eller svangerskaps-komplikasjoner bør diskutere med egen lege om det er grunn til å utvise ekstra forsiktighet og behov for tilrettelegging på arbeidsplassen.

Kilde: https://www.fhi.no/sv/barnehage/

Sykehistorier og sykdomsutviklingen varierer mye. Alvorlige tilfeller av covid-19 har ofte hatt et 2-faset forløp med initial mild sykdom de første 5–7 dagene, og deretter forverring med symptomer fra nedre luftveier med økende dyspne. Forverring av tilstanden etter 5-7 dager tilsier derfor rask vurdering for henvisning til sykehus. 

Alder > 60 år og komorbiditet (hjertekarsykdom, diabetes, kronisk lungesykdom med mer) øker risikoen for alvorlig covid-19-sykdom og må tillegges vekt i vurderingen av om pasienten skal henvises til sykehus. Også symptomer fra GI traktus som diare, magesmerte og kvalme med mer, kan være symptom på covid-19.

Ikke overse alvorlige symptomer

Det kan være lett å overse alvorlige symptomer, spesielt per telefon, men også ved fysisk undersøkelse. Det er viktig med en helhetlig vurdering og grundig klinisk undersøkelse med fokus på respirasjon og allmenntilstand. Puls, temperatur, oksygensaturasjon (SaO2) og respirasjonsfrekvens bør alltid måles.

En forverring i tilstanden bør tas alvorlig da det er sett flere pasienter med et aggressivt sykdomsforløp med rask dekompensasjon og livstruende lungesvikt (ARDS). Dette gjelder også relativt unge pasienter 30–60 år, som er friske fra før eller har beskjedne tilleggssykdommer.

Beslutningsstøtte for innleggelse

Følgende parametere kan sammen eller hver for seg anvendes som beslutningsstøtte for innleggelse:

• Rask forverring av dyspne eller allmenntilstand
• Taledyspne og funksjonsdyspne
• Respirasjonsfrekvens >22/min
• SpO2< 95 hos ellers frisk person
• Nyoppstått forvirring
• Redusert allmenntilstand
• Mistanke om at symptomene har annen årsak som trenger videre utredning og behandling i sykehus

Kriteriene er veiledende og erstatter ikke klinisk skjønn.

Oksygenbehandling

Gi oksygenbehandling ved dyspne, og alltid dersom SaO2 < 90. Man bør være liberal med dosering, dvs inntil 12–15 liter/minutt på maske med reservoir, for å oppnå SpO2 > 93%. Hos pasienter som ikke responderer adekvat på dette kan man vurdere å sette seg bak pasienten og holde en Lærdalsbag med full flow (15–25 liter/minutt med oksygen) tett rundt pasientens nese og munn. Ved utilstrekkelig egenrespirasjon bør man støtteventilere pasienten forsiktig. PEEP ventil på Lærdalsbag er en fordel. Forsøk PEEP 5–10 etter respons.

Pasienter med KOLS har tendens til CO2-retensjon og man bør derfor vurdere denne risikoen opp mot fordel med tanke på dosering av oksygen.

Vis forsiktighet ved bruk av CPAP da dette øker smittefare på grunn av aerosolspredning.

Gi paracetamol ved feber over 39 eller smerter.

Ikke gi steroider.

Ernæring

Covid-19 kan medføre alvorlig ernæringssvikt, noen slutter helt å spise. Spør pasient/bruker om de har spist mindre enn normalt siste uke. Hvis ja, anbefal hyppige måltider, energi- og næringstett mat og næringsdrikker (1-3 per dag).

Transport

Ved transport til sykehus bør nødvendige smitteverntiltak ivaretas. Kritisk syke pasienter bør transporteres med ambulanse. For noen pasienter vil det ikke være aktuelt med innleggelse på sykehus. Disse bør overflyttes til en dedikert kommunal døgnenhet hvor smittevern hos de ansatte og isolasjon i forhold til friske er ivaretatt.

Kilde: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/allmennlegetjenesten/allmennleger-bor-kjenne-til-kriterier-for-vurdering-av-alvorlig-syke-covid-19-pasienter

Hvem som bør følges opp

Det bør være den enkelte behandlende lege, i samarbeid med ansvarlig sykepleier om dette er etablert, som vurderer hva som er nødvendig oppfølging av den enkelte pasient.

Faktorer som bør inngå i vurderingen av oppfølgingsbehov bør være:

• Aktuelle symptomer på covid-19
• Underliggende sykdom som kan øke risiko for et mer alvorlig forløp
• Pasientens alder (over 65 år)
• Pasientens evne til egenomsorg og å ta ansvar for seg selv, eventuelt om andre i samme husstand kan ta dette ansvaret
• Om personen er aleneboende eller ikke
• Hvilken dag pasienten er i forløpet (spesielt utsatt dag 5-12)

Pasienter som klarer å ta ansvar for seg selv, eller som bor sammen med noen som kan ivareta dem, bør få klare råd og retningslinjer om hva de selv skal være på vakt for og når de selv bør ta kontakt med helsetjenestene for hjelp eller vurdering. Nødvendige kontaktpunkter bør avklares.

For pasienter som ikke klarer å ta vare på seg selv, og som heller ikke har noen som kan ivareta dem, bør det vanlige hjelpeapparatet brukes.

Der det er stor risiko for alvorlig forløp, enten ved moderate symptomer eller annen kronisk sykdom med lite reservekapasitet, må og skal helsetjenesten ta et større ansvar og følge tettere opp.

Hva som bør følges opp

Kunnskapsgrunnlaget for hjemmeoppfølging av pasienter med covid-19 i Norge er foreløpig begrenset. Erfaring med covid-19 tilsier at noen pasienter kan få en rask forverring av klinisk tilstand grunnet utvikling av subklinisk (stille) hypoksi. Dette innebærer lav oksygenmetning uten at pasient er særlig plaget av dette.

Der hjemmesykepleien følger opp og der erfaring med å bruke skjema som NEWS-2 (National Early Warning Score), kan det være hensiktsmessig. Ved digital hjemmeoppfølging er det en utfordring å velge  parametere som skal inngå for å fange opp tegn til forverring av Covid-19, samtidig som man ønsker å unngå at kartleggingen blir for kompleks.

Det er også en utfordring å angi grenseverdier for parametere på en slik måte at kliniske faresignaler blir oppdaget (sensitivitet) samtidig som man ønsker å unngå for mange akutte tiltak der dette ikke er påkrevet (spesifisitet). Få eksisterende skjema er utviklet eller validert for digital hjemmeoppfølging med egenrapportering av symptomer og heller ikke spesifikt for covid-19. Det er viktig å påpeke at digital hjemmeoppfølging aldri fullt ut kan erstatte direkte pasientkontakt med klinisk undersøkelse.

For hyppig forekommende symptomer ved covid-19, se:

• Telefonråd (Norsk Indeks)
• Legevakthåndboka

På dette tidspunktet anser vi følgende parametere som relevante ved hjemmeoppfølging av  pasienter med covid-19:

• Tungpust i hvile og aktivitet
• Respirasjonsfrekvens
• Oksygenmetning dersom tilgang til pulsoksymeter
• Allmenntilstand/fall i funksjonsnivå
• Delirium (akutt forvirring)
• Hvilepuls
• Temperatur
• Blodsukker, dersom diabetes

Eventuelt i tillegg:

• Stemningsleie
• Symptomer fra mage/tarm
• Muskelverk
• Nedsatt lukt/smak

Det bemerkes at noen pasienter, spesielt eldre, kan presentere akutt funksjonssvikt, økt falltendens, nedsatt allmenntilstand og/eller økt forvirring uten spesifikke symptomer fra luftveiene. Videre må man være oppmerksom på andre akuttmedisinske tilstander som hjerteinfarkt, blodpropp og sepsis.

Det er derfor viktig at pasient eller pårørende får oppgitt et kontaktpunkt og informeres om at de må ta kontakt utenom avtalt rapporteringstidspunkt dersom pasienten opplever klar forverring. Om pasientene ikke oppnår kontakt bør de kjenne til at legevakt kontaktes, eventuelt 113 ved livstruende situasjon.

Se nederst i dokumentet for nærmere beskrivelse av klinisk tilnærming, parametere og verdier.

Kontaktform

Kontakt mellom pasient og helsepersonell må tilpasses pasientens situasjon og lokale forhold. Enkelte kommuner tilbyr allerede i dag digital hjemmeoppfølging av kronisk syke og personer med psykiske lidelser, med kartleggingsverktøy og skjema for oppfølging for å bidra til trygghet, mestring og fange opp tegn til forverring. Der kommunen har tatt i bruk dette vil pasientene kunne rapportere selv ut fra avtalt frekvens, og lege/sykepleier tar kontakt der det er tegn til forverring. Der slike løsninger ikke er i bruk kan telefon eller andre digitale kanaler benyttes (video, chat, e-konsultasjon etc). Ved tegn til forverring bør det være lav terskel for nærmere kartlegging, eventuelt sykebesøk.

For noen vil oppmøte hos lege/institusjon eller hjemmebesøk uansett være det mest hensiktsmessige.

Hyppighet på oppfølging

Behovet for oppfølging vil variere. For pasienter med lite symptomer uten risikofaktorer som bor sammen med andre, kan kontakt initiert av pasient eller pårørende ved forverring være tilstrekkelig. Dette forutsetter at pasienten og pårørende har fått klar instruks om hva som skal utløse kontakt. For andre er det aktuelt med daglig oppfølging, eventuelt flere ganger daglig. Ved behov for oppfølging mange ganger daglig bør indikasjon for innleggelse i KAD, sykehjem eller sykehus vurderes.

Regelmessig oppfølging vil kunne gi økt trygghet og gjøre at en forverring raskere vil bli fanget opp, slik at eventuelle tiltak kan iverksettes. Erfaring tilsier at pasienter med covid-19 kan ha et svingende forløp med bedring før ny forverring. Med dette tatt i betraktning kan rapportering noen dager etter symptomfrihet redusere risiko for uoppdaget ny forverring.

Det er viktig å tydeliggjøre for pasient/pårørende at de selv må ta ansvar for å ta kontakt ved behov utover avtalt oppfølging. Slike behov kan være bekymring eller akutt forverring.

*En enkel test kan være å be pasient i baklengs rekkefølge ramse opp årets måneder. Spørsmålet er hentet fra screeningsverktøyet 4AT (legeforeningen.no), som er en enkel screening for delirium og kognitiv svikt,

Ved digital hjemmeoppfølging brukes trafikklysmodellen, da denne har vist seg å være et godt pedagogisk hjelpemiddel for pasient og bidrar til rask prioritering for helsepersonell som følger opp.

Lenker til relevant kunnskap om klinisk vurdering av covid-19:

• Telefonråd (Norsk Indeks)
• Legevakthåndboka (lvh.no)
• Norsk elektronisk legehåndbok (legehandboka.no)
• BMJ Best Practice (bmj.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)
• UpToDate (uptodate.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)

Kilde: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/oppfolging-hjemme-av-pasienter-med-covid-19#helsepersonell-med-ansvar-for-hjemmeboende-pasienter-med-covid-19-bor-vurdere-hvem-som-trenger-oppfolging-hva-som-bor-folges-opp-og-hvordan-dette-kan-gjores

Hurtigtester

NOKLUS har i samarbeid med Kristiansand kommune, Vestre Viken HF, Lillebælt sykehus i Danmark undersøkt 17 hurtigtester for covid-19. Undersøkelsen er finansiert av Helsedirektoratet.

De fant stor forskjell mellom hurtigtestene; tre ble vurdert som gode, fem som akseptable og ni som ikke akseptable.

I denne fasen av pandemien er hurtigtestene mest nyttige for å bekrefte gjennomgått covid-19 hos personer som ikke ble testet med PCR da de følte seg syke. Da er det viktig at hurtigtestene ikke gir falske positive resultater, dvs. de må ha høy spesifisitet. I tillegg må de være så sensitive som mulig, dvs. at de faktisk påviser antistoffer hos de som faktisk har dem. De har kun undersøkt tester med IgG. Noklus vil fortsette å undersøke ulike hurtigtester i tiden fremover.

 

Basert på undersøkelsene har de følgende konklusjoner og anbefalinger:

Noen av hurtigtestene kan sannsynligvis brukes til å vise at man har gjennomgått covid-19. Til dette formålet anbefales det å bruke en test som:

• har høy spesifisitet for antistoffene immunoglobulin type G (IgG) for å unngå falske positive    resultater – noe som kan lede til falsk trygghet og i verste fall økt smitte
• har høy sensitivitet for antistoffet IgG i en gruppe mennesker som har gjennomgått covid-19, men uten å bli så syke at de trengte sykehusinnleggelse
• er brukervennlig

Man bør ta en hurtigtest tidligst 14 dager etter at man fikk symptomer. Dette er for å øke sannsynligheten for at man har dannet antistoffer som testen kan påvise.

 

Hvis en pasient ikke har antistoff mot sars-Cov-2 kan det skyldes:

• Det er for tidlig i forløpet til at antistoff er dannet (median serokonversjonstid 13-14 d)
• Personen har ikke dannet antistoff, eller ikke nok antistoff til at det kan detekteres
• Antistoffene varer ikke lenge nok til at de kan påvises etter en gitt tid

 

De undersøkte hurtigtestene kan ikke brukes til å utelukke infeksjon. En negativ test trenger ikke bety at man ikke er eller har vært smittet.

 

Ingen av hurtigtestene de har vurdert har vært beregnet for selv-testing, og alle krever profesjonell utførelse og tolkning.

Rapporten kan du lese her: Evaluation of 17 rapid tests for detection of antibodies against SARS-CoV-2

De tre gode testene er disse:

• Healgen COVID-19 IgG/IgM Rapid Test Cassette
• NADAL COVID-19 IgG/IgM Test
• OnSite Covid-19 IgG/IgM

For mer informasjon om vurderingen av de ulike testene: se side 9-11 i rapporten her.

Personlig beskyttelsesutstyr er et viktig tiltak for å hindre smittespredning. For å ha ønsket effekt må rett utstyr benyttes på riktig måte og til rett tid.

Bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved covid-19 epidemien

Råd om bruk av personlig beskyttelsesutstyr under covid-19 epidemien er i stor grad sammenfallene med rådene som gis i en normalsituasjon. Rådene beskrives i de basale smittevernrutinene og råd om isolering som beskrevet i isoleringsveilederen.

Ved kontakt med pasienter som har påvist eller mistenkt smitte med covid-19 anbefales dråpesmitteregime. Ved kontakt med pasienter uten kjent eller mistenkt smitte, og som ikke er definert som nærkontakter eller har symptomer forenelig med covid-19, anbefales som hovedregel bruk av basale smittevernrutiner.

Rådene om når og hvilket beskyttelsesutstyr som skal benyttes er basert på oppdatert kunnskap om covid-19 og den gjeldene epidemiologiske situasjonen. Per i dag viser tallene en begrenset spredning, og det antas at risikoen for å bli smittet av asymptomatiske eller pre-symptomatiske smittebærere er lav.

Tabell 1a viser anbefalinger for bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved undersøkelse, stell og pleie av pasienter med symptomer forenelig med covid-19, tabell 1b for pasienter uten symptomer forenelig med covid-19.

Se eget avsnitt om bruk av personlig beskyttelsesutstyr i mangelsituasjon

Undervisningsmateriell og plakater

• Personlig beskyttelsesutstyr (PPE). Covid-19 og smittevern i primærhelsetjenesten, del 5a (film)

Tabell 1a. Bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved undersøkelse, stell og pleie av pasienter som har symptomer forenelige med covid-19, presentert etter risikokategori

Risikokategori	Sykehus	Sykehjem og og andre enheter med lignende organisering	Andre enheter i primærhelse-tjenesten (hjemmetjeneste, legekontor m.fl.).	Prehospital tjeneste (ambulanse)	Tannhelse-tjenesten
Bekreftet covid-19, nærkontakter, personer i innreise-karantene.	Isolat. Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Enerom. Isolert. Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Beredskaps-klinikk. Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.
Andre (personer som ikke er definert som nærkontakter eller i innreisekarantene).	Enerom. Isolert. I påvente av prøvesvar må bruk av beskyttelses-utstyr vurderes ut fra aktivitet og epidemiologisk mistanke. Som et minimum bør munnbind og øyebeskyttelse benyttes ved opphold nærmere enn 2 meter.	Enerom. Isolert. I påvente av prøvesvar må bruk av beskyttelses-utstyr vurderes ut fra aktivitet og epidemiologisk mistanke. Som et minimum bør munnbind og øyebeskyttelse benyttes ved opphold nærmere enn 2 meter.	I påvente av prøvesvar må bruk av beskyttelses-utstyr vurderes ut fra aktivitet og epidemiologisk mistanke. Som et minimum bør munnbind og øyebeskyttelse benyttes ved opphold nærmere enn 2 meter.	Munnbind på pasient om mulig. Munnbind og øyebeskyttelse ved opphold nærmere enn 2 meter dersom pasienten ikke har på munnbind.	Beredskaps-klinikk. I påvente av prøvesvar må bruk av beskyttelses-utstyr vurderes ut fra aktivitet og epidemiologisk mistanke. Som et minimum bør munnbind og øyebeskyttelse benyttes ved opphold nærmere enn 2 meter

 

Tabell 1b. Bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved undersøkelse, stell og pleie av pasienter i ulike risikokategorier, uten symptomer forenelige med covid-19

Risikokategori	Sykehus	Sykehjem	Andre enheter i primærhelse-tjenesten (hjemmetjeneste, legekontor m.fl.)	Prehospital tjeneste	Tannhelse-tjenesten
Bekreftet covid-19	Isolat. Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Enerom. Karantene. Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Dråpesmitte-regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.	Dråpesmitte- regime med munnbind, øyebeskyttelse, smittefrakk og hansker.
Nærkontakter og personer i innreisekarantene	Enerom. Karantene. Munnbind og øyebeskyttelse ved opphold nærmere enn 2 meter.	Enerom. Karantene. Munnbind og øyebeskyttelse ved opphold nærmere enn 2 meter.	Munnbind og øyebeskyttelse ved opphold nærmere enn 2 meter dersom pasienten ikke har på munnbind.	Munnbind og øyebeskyttelse ved opphold nærmere enn 2 meter dersom pasienten ikke har på munnbind.	Munnbind og øyebeskyttelse ved opphold nærmere enn 2 meter.

• Åndedrettsvern er kun påkrevet ved aerosolgenererende prosedyrer.
• Åndedrettsvern omfatter i denne sammenheng FFP3, alternativt FFP2 (N95).
• Det er som hovedregel kun behov for beskyttelsesutstyr dersom man er nærmere pasient med påvist eller mistenkt covid-19 enn to meter (dråpesmitte). Unntaket er ved aerosolgenererende prosedyrer. Da bør alle som oppholder seg i samme rom benytte beskyttelsesutstyr.
• Bruk av munnbind på pasienter med covid-19 er et effektivt smitteverntiltak. Dette kan blant annet være aktuelt på poliklinikker, ved røntgen og under transport som et alternativ til at helsepersonellet benytter beskyttelsesutstyr, dersom pasientens helsetilstand tillater det.
• Ved tjenester i hjemmet bør helsepersonell benytte personlig beskyttelsesutstyr ut fra den høyeste risikokategorien i husstanden. Dersom en pasient bor i samme husstand som en hjemmeboende med sannsynlig eller bekreftet covid-19, benyttes dråpesmitteregime med øyebeskyttelse, selv om pasienten ikke er bekreftet positiv og/eller ikke har symptomer.
• Pasienter i en sykehjemsavdeling/ bolig eller lignende vil ut fra enhetens utforming og sosial omgang kunne vurderes som en husstand.
• «Andre nærkontakter» kan behandles i ordinær tannklinikk hvis første SARS-CoV-2-test er negativ.

Personlig beskyttelsesutstyr ved en mangelsituasjon

Disse anbefalingene er utarbeidet for bruk i en mangelsituasjon, noe våre andre råd ikke tar hensyn til. Anbefalingene må til enhver tid vurderes opp mot tilgangen på personlig beskyttelsesutstyr. Beskyttelsesutstyr skal i hovedsak benyttes som anbefalt for en normalsituasjon, så langt det er mulig.

For å sikre personlig beskyttelsesutstyr til situasjoner hvor det er påkrevet, er det viktig å organisere og planlegge arbeidet godt. Helsepersonell må vurdere kritisk i enhver situasjon hvorvidt det er behov for beskyttelsesutstyr eller ikke.

Tiltak for å redusere behov for beskyttelsesutstyr ved kjent eller mistenkt covid-19

• Planlegg arbeidet godt før man går inn i rommet slik at man begrenser trafikken inn og ut av rommet.
• Begrens antall personell som kommer i kontakt med pasienten.
• Dersom man kan holde 2 meter avstand til pasienten eller mer, er det ikke behov for beskyttelsesutstyr. Unntak er ved aerosolgenererende prosedyrer og når pasienten har uttalt luftveissymptomer forenlig med covid-19.
• Dersom mange pasienter er bekreftet syke med covid-19, kan kohortisolering være et tiltak som gjør det enklere å ha kontroll på smittespredning i en helseinstitusjon. Ved kun å bruke dedikerte helsepersonell i kohortområdet, begrenser man antall personer som trenger å bruke beskyttelsesutstyr.
• For å dekke behovet er det også nødvendig å se på forlenget bruk og gjenbruk av personlig beskyttelsesutstyr, utover det man anbefaler ved normal drift.

NB – det presiseres at den isolerte pasienten fortsatt skal sikres tilstrekkelig tilsyn fra og kommunikasjon med avdelingens personale.

Tabellen nedenfor viser anbefalinger for utvidet bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved en mangelsituasjon.

Typer av utsyr	Type	Alternative produkter	Utvidet bruk	Gjenbruk
Munnbind	II og IIR	Alternativt type I ved mangelvare. Lavere beskyttelse enn type II.	Kan benyttes 4 timer. Ikke tas av under bruk og må ikke berøres.	Nei
Åndedretts-vern	FFP3	FFP2/N95. FFP1 dersom verken FFP3 eller  FFP2/N95  er tilgjengelig.	Kan benyttes maksimalt ett skift (8 timer). Bør tas av og på færrest mulig ganger. Arbeidstilsynet anbefaler maksimalt 3 timer samlet brukstid.	Nei
Øye-beskyttelse	Briller, visir Munnbind med visir	Andre typer briller som dekker godt over øyne (beskyttelsesbriller fyrverkeri osv.).	Kan benyttes ett skift av en person. Bør tas minst mulig av og på. Dersom det tas av må det håndteres og oppbevare slik at utsiden ikke berøres.	Ja. Vaskes og desinfiseres eller varmebehandles i vaskedekontaminator/ instrument-vaskemaskin el.lign.
Hansker	Lateks og nitrilhansker	Vinylhansker. Håndhygiene.	Anbefalingene om skifte av hansker skal følges som normalt. Håndhygiene skal utføres i isolat som ellers. Ved mangel på hansker er god håndhygiene et tilstrekkelig alternativ, med mindre man er i kontakt med kroppsvæsker. Da skal hansker benyttes.	Hansker skal IKKE desinfiseres eller gjenbrukes.
Frakk med lange erme		Ulike frakker med lang erme som benyttes i helsetjenesten, både av tekstil (flergangs-) og engangsfrakker (smittefrakker, kirurgiske frakker, plastfrakker med lang erme osv.). Ved risiko for søl med kroppsvæsker/ fuktighet benyttes plastforkle over tøyfrakker.	En frakk per pasient per vakt. Gjelder også engangs-frakker.* Frakken kan benyttes av flere personer, forutsatt opplæring i riktig teknikk for på- og avkledning og oppheng.	Vaskbare frakker gjenbrukes.
* Gjelder ikke plastfrakker/forkle da de vanskelig kan henges opp uten at innsiden berører utsiden.

Kilde: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/personlig-beskyttelsesutstyr/